Urteil - Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - BSG zur Dokumentation des OPS-Codes 8-550.- 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R

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Kommentierung des Urteils bezüglich zweier Sachverhalte.

Zum einen ging es bei der u. a. Verhandlung um den  Anspruch der Krankenkasse auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses während des Rechtsstreits für  eine erbrachte Krankenhausleistung  und zum anderen um die Konkretisierung der Mindestmerkmale des OPS 8-550. Im Hinblick auf die Vorgaben der Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung.

1. Akteneinsichtsrecht der Krankenkasse im sozialgerichtlichen Verfahren

Das Recht auf die Einsicht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen während des Rechtstreits hat das BSG anerkannt.

Zitat

()…Das LSG hat den Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör verletzt, indem es ihr Einsicht in die Behandlungsunterlagen der Versicherten verweigert hat (vgl § 62 und § 128 Abs 2 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 EMRK). Es hat die Beklagte daran gehindert, die Angaben des Zeugen und des MDK selbst umfassend anhand der diesen gerichtlich zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen zu überprüfen. Der Beklagten standen nur die Auszüge zur Verfügung, die die Klägerin den Schriftsätzen als Anlagen beigefügt hat. …()

Im Weiteren heißt es:

()… Weder Gesetz noch das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten schließen den Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör aus. Legt das Krankenhaus im Vergütungsrechtsstreit dem Gericht zu Beweiszwecken die Behandlungsunterlagen vor, hat die KK Recht auf Einsicht hierein, soweit das Krankenhaus dieses nicht ausschließt (§ 120 Abs 1 SGG; ab 1.1.2018: § 120 Abs 1 S 1 SGG; § 202 S 1 SGG iVm § 142 ZPO, vgl BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 32; BSG SozR 4-1500 § 120 Nr 2 RdNr 19; zu den Folgen des Ausschlusses vgl unten d). Das SGB V (dazu aa), sonstiges Datenschutzrecht (dazu bb) und das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten (dazu cc) schließen das Einsichtsrecht nicht aus. …()

Hieraus kann abgeleitet  werden, dass der Daten-„Schutz“ seine Gültigkeit insofern verlieren kann, in wieweit im Rahmen eines Rechtstreits, eine Vorlage der Behandlungsunterlagen durch das Krankenhaus an das Gericht erfolgt. 

2. Konkretisierung des Dokumentationsumfangs des OPS-Codes 8-550.

Im Gegensatz zu der bereits vergangenen Rechtsprechung  der Sozialgerichte, überspitzt das BSG in einem Urteil vom 13.12.2017 die Vorgaben des OPS 8-550.* auf das Äußerste. Mit einer peniblen Schärfe,  werden seitens des BSG die Vorgaben der Dokumentation für die  Mindestmerkmale in unerwarteter Weise ausgelegt.

Welche Konsequenzen hat das für die Leistungserbringer?

Durch die äußerst detaillierte Benennung  der zu erfüllenden Merkmale einer Dokumentation und Planung der „Geriatrischen Komplexbehandlung“ sollte in jedem Krankenhaus eine Organisation der gesamten geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung  überprüft  bzw. überarbeitet werden.  Anderenfalls droht die Streichung des zur Abrechnung gebrachten OPS-Codes 8-550. Damit kann ggf. der Anspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung  (OGVD-Zuschläge etc.) und die dazugehörige DRG-Abrechnung in Frage gestellt werden.

Wie sind die Vorgaben des BSG zu verstehen?

1. Alle vier im OPS-Code genannten Therapiebereiche müssen an der Planung und Evaluierung der Behandlungsmaßnahmen beteiligt sein. Dieses ist unabhängig davon, ob diese letztendlich zum Einsatz kommen oder nicht. :

  • Physiotherapie / Physikalische Therapie,
  • Ergotherapie
  • Logopädie / Fazioorale Therapie
  • Psychologie / Neuropsychologie

2. Dokumentation  der Behandlung  ERGEBNISE & ZIELE - wöchentlichen Teambesprechung

  • Es ist erforderlich, dass:
    • ()…eine planvolle, geordnete und zielgerichtete Zusammenfassung, … die konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs …() erkennbar ist.
  • Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse  ist strickt wörtlich zu nehmen, wonach  diese explizit benannt werden müssen.

Dokumentation weiterer Behandlungsziele – dieses ist ebenfalls strickt wörtlich zu nehmen, wonach  diese explizit benannt werden müssen. Allgemeine Formulierungen, wie die Bezeichnung bloßer Globalziele (z. B. Steigerung der Selbstständigkeit, Mobilität) sind zu vermeiden. Stattessen sollten die Behandlungsziele so formuliert werden, dass im Nachgang der Behandlungsmaßnahmen diese im Rahmen einer Evaluation quantitativ/qualitativ  abgeprüft werden können.

  • Verweise auf andere aussagekräftige Teile der Dokumentation sind zulässig.

  • Es empfiehlt sich eine zeitliche Angabe des Beginns sowie des Abschlusses einer jeweiligen Therapieeinheit zu dokumentieren.

  • Die Therapiebereiche, welche an der aktiven Behandlung  nicht teilgenommen haben sondern/oder vorerst nur im Rahmen der Evaluation  (wöchentliche Teambesprechung) beteiligt waren,  sollten Ihre sachverständige Meinung und Behandlungsvorschläge für die weitere Behandlung mit einbringen und dokumentieren. Aus der Dokumentation heraus, sollte für die Zukunft eine klare Vorgabe für die Mitarbeiter abgeleitet werden können.

 

3. Dokumentation  der Anwesenden Berufsgruppen  - wöchentliche Teambesprechung

  • Anwesenheit folgender Berufsgruppen muss unmissverständlich aus der Dokumentation zu erkennen sein:
    • Vertreter der Ärzteschaft, inkl. der fachärztlichen  Behandlungsleitung ( Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich der Geriatrie)
    • ertreter eines jeden der vier o.g. Therapiebereiche
    • Vertreter der Pflege
    • Vertreter des Sozialdienstes
  • Die Teilnehmer müssen individuell und nach ihrer Berufsgruppe gestaffelt, im Teambesprechungsprotokoll bezeichnet werden.
  • Die Verantwortung und die Moderation der ärztlichen Behandlungsleitung im Hinblick auf eine adäquate Behandlung, sollten in der Dokumentation erkennbar sein.

 

Achtung! Was bringt die Zukunft?

Aus der Urteilsbegründung geht im Weiteren hervor, dass mindestens genauso scharfe Erwartungen des BSG, für die Merkmale der OPS-Kodes: 8-552, 8-559, 8-563, 8-972, 8-975, 8-97d, 8-892, 8-894 und 8-896 für die Dokumentation zu erwarten sind.

Die Leistungserbringer müssen in der Zukunft damit rechnen, dass bei den künftigen Abrechnungsprüfungen, die Mindestanforderungen an die Dokumentation mit genau der gleichen Genauigkeit vorgenommen werden, wie im Urteil benannt.

Der Originalbeitrag ist zu Lesen unter juris.bundessozialgericht.de

Quelle siehe Link

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