Ambulant vor vor (teil-)stationär - Urteil des SG Braunschweig vom 23.01.2018, Az.: S 54 KR 370/14

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Die Beteiligten streiten über die Vergütung von teilstationären Krankenhausbehandlungen, insbesondere darum, ob eine sogenannte primäre Fehlbelegung vorgelegen hat.

Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 6950,32 EUR für die bei dem Versicherten und deshalb auch bei den anderen Versicherten (s. o.) erbrachten Krankenhausbehandlungen.

 

()…Auch für die teilstationäre Krankenhausbehandlung gilt der sich aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergebende Grundsatz ambulant vor stationär. Wenn es für bestimmte Behandlungsformen Vorgaben durch medizinische Standards gibt, sind diese ausschlaggebend. Solche medizinischen Standards werden in der Regel durch anerkannte Fachgesellschaften gesetzt. Hier ist auf den Dialysestandard 2006 der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie e.V. abzustellen. Darauf, ob gegebenenfalls in der medizinischen Praxis von diesem Standard (häufig) abgewichen wird, kann es nicht ankommen. Wenn es darauf ankommen sollte, so müssten das die für das Fallpauschalensystem verantwortlichen Spitzenverbände regeln. Das könnte zum Beispiel durch entsprechende Hinweise bei den jeweiligen OPS-Nummern geschehen. Der Dialysestandard 2006 sieht unter B. 6.4 vor, dass teilstationäre Dialysebehandlung anzuwenden ist bei Patienten mit zusätzlichen gesundheitlichen Risiken, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung eine ambulante Zentrumsdialyse nicht möglich und eine Dialysebehandlung unter Klinikbedingungen mit engmaschiger, intensiver und fachübergreifender Betreuung und Überwachung erforderlich ist. Diese gesundheitlichen Risiken sind unter C. 2.8 im Einzelnen aufgeführt. Der Versicherte war ein Risikopatient in diesem Sinne. Das hat selbst der MDK im Gutachten vom 13. April 2015 so gesehen. Nicht unberücksichtigt bleiben darf auch der Umstand, dass die hier strittigen Dialysen zeitlich unmittelbar vor der erfolgten Nierentransplantation stattfanden. Bei dem Versicherten kann es sich also nicht um einen Patienten mit nur mäßig ausgeprägtem Krankheitsbild gehandelt haben…()

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